Explication et fonctionnement du TPi ACS.

Manuel du TPi ACS

Principe :

Depuis le 01/07/2015, le tiers payant intégral (TPi) Aide à l’acquisition d’un complémentaire Santé (ACS) peut être attribué à des patients dont les ressources sont faibles mais légèrement supérieures au plafond fixé pour l’attribution de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). :  La version 9.1.9 de TOPAZE Maestro intègre cette évolution du cahier des charges 1.40.9.1

L’ACS ouvre droit à une déduction de la cotisation auprès de l’organisme de protection complémentaire. Elle donne droit :

• Au tiers payant social pour 18 mois :

Dispense d’avance de frais sur la part obligatoire AMO dans le cadre du parcours de soins coordonnés

En pratique, la caisse d’Assurance Maladie adresse une « attestation de tiers-payant social ». Elle est valable dix-huit mois à compter de la date d’émission de L’attestation-chèque.

• À une attestation-chèque utilisable ou pas par le bénéficiaire :

Pour aider à financer une complémentaire santé (pour chaque membre du foyer). Cette aide permet de réduire le montant de la cotisation annuelle. Chèque valable 6 mois – utilisable ou pas par le bénéficiaire. Aucun 1/3 payant généralisé sur cette part complémentaire.

Qui est concerné ?

•  Un  patient qui bénéficie de l’Aide pour une Complémentaire Santé (ACS) ou qui a souscrit un contrat complémentaire santé sélectionné par le Ministère de la Santé (liste disponible sur info-acs.fr ou ameli.fr)

Comment appliquer le tiers-payant ?

• Votre patient a souscrit un contrat complémentaire santé sélectionné. Ce patient présente sa carte vitale à jour OU une attestation de tiers-payant intégral (TPi) adressée par sa caisse d’affiliation afin de sélectionner les informations de son contrat ACS dans Topaze. En facturation vous appliquez un tiers-payant Caisse + Mutuelle.
• Votre patient a souscrit un contrat complémentaire santé non sélectionné, vous n’avez aucune obligation de tiers-payant intégral, vous pouvez faire une facturation en pas de tiers-payant.
• Votre patient n’a pas souscrit de contrat complémentaire santé et donc vous pouvez continuer à pratiquer le tiers payant sur la part caisse  et également sur la complémentaire si vous disposez d’une convention avec la mutuelle du patient.

Comment facturer la part complémentaire en SESAM-Vitale avec le tiers-payant intégral ?

Il y a 2 choix de gestion ACS à connaitre :

• Choix 1 : Vous souhaitez disposer d’un interlocuteur unique à chaque utilisation pour un patient en ACS, veuillez paramétrer votre fiche praticien sur le « Paiement coordonné par l’AMO » (Gestion unique).

Pour info : Les parts obligatoire et complémentaire vous sont versées sous 7 jours maximum, en un paiement unique par la caisse d’affiliation du régime obligatoire de votre patient. Le retour d’information suit la même modalité qu’aujourd’hui.

• Choix 2 : Vous souhaitez conserver une relation directe avec des organismes complémentaires à chaque utilisation pour un patient en ACS, Veuillez paramétrer votre fiche praticien sur la « Procédure standard SESAM-Vitale »(Gestion séparée).

Pour info : La part obligatoire est réglée par la caisse d’affiliation du patient et la part complémentaire par l’organisme pour laquelle vous avez signée une convention et qui gère la DRE en télétransmission.

NB : À tout moment, vous pouvez modifier le choix du dispositif de tiers-payant dans votre logiciel de facturation (choix 1 ou 2).

Détail de l’utilisation de l’ACS sur Topaze

Le dispositif TPi ACS  peut être géré de 2 méthodes:

- Tiers payant coordonné AMO : l’assurance maladie rembourse au PS la part assurance maladie obligatoire + la part complémentaire sous 5 jours via 1 seul paiement (à charge pour l’assurance maladie de récupérer les parts complémentaires auprès des OC).  Il s’agit du même principe de facturation que pour les bénéficiaires de la CMUC. Dans Topaze nous appelons cela la gestion unique de la part complémentaire.

- Tiers  payant standard SESAM-Vitale : Le logiciel repère les conventions signées entre le PS et les organismes complémentaires ; une fse est envoyée à l’AMO et une DRE (demande de remboursement) à l’AMC. Le PS est remboursé de la part assurance maladie obligatoire par la Cpam et de la part complémentaire par la mutuelle conventionnée Tiers  payant. Dans Topaze nous appelons cela la gestion séparée de la part complémentaire.

Sur Topaze cette méthode est à choisir dans la fiche du praticien:

NB : Si le PS n’a pas signé de convention avec une mutuelle (gestion séparée), il pourra choisir à tout moment le   1/3 payant coordonné AMO » (gestion unique) au niveau de la facture sur la droite.

De plus même si le praticien à signer une convention en gestion séparée, il pourra passer la facture en  1/3 payant coordonné AMO » (gestion unique):

Il existe 4 types de bénéficiaire ACS :

1. Le dispositif ACS TP Social AMO, Le bénéficiaire n’a pas de contrat complémentaire OU a un contrat complémentaire non encadré.
2. Le dispositif TPi ACS A. Le bénéficiaire a un contrat complémentaire ACS encadré.
3. Le dispositif TPi ACS B Le bénéficiaire a un contrat complémentaire ACS encadré.
4. Le dispositif TPi ACS C. Le bénéficiaire a un contrat complémentaire ACS encadré.

Dans le cas du dispositif ACS TP social AMO, le cahier des charges positionne par défaut un tiers payant à 0 (pas de Tiers payant) si et seulement si les périodes de services AMO bénéficiaire de la carte vitale donne un code = 11. La caisse remboursera le patient, ce cas se présentera que très rarement car à ce jour les patients ont toujours une complémentaire pour obtenir une avance des frais médicaux en totalité.

Vous trouverez les types du dispositif ACS dans Topaze sur la fiche patient:

 

La carte vitale du patient peut donner une zone mutuelle à utiliser en gestion unique:

• Catégorie ACS A = 11111119
• Catégorie ACS B = 22222228
• Catégorie ACS C = 33333337

NB : Ce comportement est similaire au patient ayant en carte vitale une CMU (numéro = 99999997).

 

Si la carte vitale ne donne pas les informations de la catégorie ACS à utiliser le patient vous présente une attestation papier ACS.

Vous pouvez par la suite choisir l’organisme complémentaire à utiliser dans la fiche patient en cliquant sur le mot « Organisme » :